Doppler transcrânien DANS L’ICU

Doppler transcrânien DANS L'ICU

Des recommandations ont été faites par Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR, Newell DW, Gomez CR, Bogdahn U, Caplan LR, Spencer MP, Tegeler CH, Ringelstein EB, Alexandrov AV, et approuvées par l’American Society of neuroimagerie. J neuroimagerie 2000; **: *** – *** (sous presse).

Le procès de la prévention des AVC dans l’anémie falciforme (STOP) a démontré une 90% réduction du risque relatif d’accident vasculaire cérébral ischémique lorsque le besoin de transfusion sanguine prophylactique a été déterminée par TCD chez les enfants de 2-16 ans. TCD a été utilisé pour obtenir la vitesse moyenne temporelle maximale moyenne débit (MFV) dans la cérébrale moyenne (MCA) ou carotides internes (ICA) artères intracrâniennes. TCD&# 146; s ont été classés comme Ordinaire (MFV lt; 170 cm / s), conditionnel (MFV 170-199 cm / s), anormal (gt; 200 cm / s), ou inadéquat (TCD pas interprétable). Les enfants atteints deux anormale TCD&# 146; s ont été randomisés pour transfusion visant à la réduction de l’hémoglobine faucille lt; 30% ou de soins standard. De 1933 enfants dépistés sur 14 sites 130 ont été randomisés. L’essai a été interrompu en raison d’un grand effet bénéfique du traitement pour prévenir les AVC ischémique (14 coups dans le bras de soins normaux, 1 coup dans le bras de transfusion). Parmi les enfants qui ne figurent pas dans le procès, 4 coups se sont produits dans 1304 TCD-normals (un libre AVC de survie de 99% à 35 mois), 9 coups ont eu lieu dans 339 enfants TCD conditionnelle (95% de survie), 16 coups ont eu lieu dans 183 TCD -abnormals (82% de survie), et 3 coups ont été diagnostiqués dans 107 enfants avec des études de TCD inadéquates.

L’étude STOP est essai de prévention de la course la plus réussie à ce jour et les données fournissent la preuve la plus solide pour l’application clinique efficace du TCD pour prévenir les AVC ischémique chez les enfants atteints d’anémie falciforme.

pièges TCD potentiels comprennent:

  1. Incapacité d’obtenir un signal optimisé (aliasing, signaux faibles);
  2. artefact Mirror;
  3. Incapacité à différencier compensatoire par rapport à des changements de vitesse sténoses; et
  4. Progresser lésions au niveau des sites ou des artères autres que le MCA non accessibles.

TCD est indiqué chez les patients atteints d’une maladie cérébro-vasculaire ischémique, y compris accident vasculaire cérébral ischémique, accident ischémique transitoire (AIT), ou chez les patients asymptomatiques présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral, car il peut détecter:

  1. sténose artérielle intracrânienne proximale;
  2. L’occlusion artérielle;
  3. collaterals; et
  4. Preuve de microembolisation.

TCD peut être utilisé chez les patients atteints aigu (Lt; 12 heures) pour identifier une ischémie majeure occlusion artérielle ou une sténose, ainsi que pour documenter reperfusion (figure 1). Une occlusion artérielle proximale sur TCD est présent dans 69% des patients atteints de thrombolyse admissibles au cours des six premières heures de l’ischémie. Recanalisation se produit rapidement et seulement 24% des patients ont des occlusions sur TCD dans les 6-24 heures après début de l’AVC.

Chez les patients présentant subaiguë. TCD aide à identifier les mécanismes pathogènes d’AVC et d’affiner d’autres conclusions (à savoir sténoses bilatérales sur la carotide duplex, le débit gap et des artefacts sur ARM, etc). La présence de nantissements et l’accélération du débit différé sur TCD indique généralement une lésion hémodynamiquement significative telle qu’une gt; 80% de sténose de l’ICA ou l’occlusion. TCD peut aussi démasquer hémodynamiquement significative obstructions ICA distales et des lésions tandem ICA.

Nous utilisons une batterie de TCD résultats décrits par Wilterdink et al, ainsi que nos critères pour P Comm A et augmentation du débit compensatoire pour identifier les lésions ICA hémodynamiquement significatives. Dans notre série, TCD a une sensibilité de 94% et 97% de spécificité pour d’importantes lésions ICA proximale de hémodynamique et une sensibilité de 81% et 96% de spécificité pour les lésions de l’ICA distales (Demchuk AM et al, J neuroimagerie 2000: Janvier).

Ces TCD conclusions sont extrêmement utiles pour le classement sténose carotidienne si la carotide duplex montre allongée sténose de l’ICA proximale ou un caillot avec des vitesses banales, sténoses ICA bilatéraux, ou une preuve indirecte d’une lésion ICA distale. Dans 26% des patients atteints d’un accident vasculaire cérébral aigu, TCD fournit des informations supplémentaires à d’autres tests d’imagerie vasculaire concernant la sténose gravité et accident vasculaire cérébral pathogenèse. TCD est un complément utile à la carotide duplex et ARM en matière d’évaluation d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu.

TCD peut être utilisé pour détecter cérébrale signaux microembolic (MES) chez les patients atteints de sources emboligènes potentielles, y compris les lésions cardiaques telles que la fibrillation auriculaire et d’un foramen ovale perméable (PFO), des lésions carotides extracrâniennes, et sténoses intracrâniennes. TCD peut aider à localiser la source de l’embolisation avec simultanée surveillance bilatérale MCA ou MCA unilatérale et la surveillance de l’ICA. TCD peut être perfomed au chevet du patient pour détecter PFO. Un bolus de 15 à 20 ml d’une solution saline est agitée par voie intraveineuse et le patient doit effectuer une manœuvre de Valsalva 5 secondes après le bolus. surveillance TCD doit être effectuée pendant 2 minutes sur la MCA gauche, ou bilatéralement. Une tête-cadre doit être utilisé pour éviter les mouvements de la sonde et des artefacts apparentés. Si MES arrivent en quelques secondes, ils indiquent PFO fonctionnelle. Si un "douche" ou "rideau" de MES est détectée, ce qui indique une grande PFO avec une précision comparable à celle échocardiographie. Si MES arriver après 1 min, un shunt pulmonaire peut être présent et cette voie d’embolie paradoxale ne peut pas être détectée par échocardiographie.

TCD est indiqué chez les patients avec SAH pour détecter et surveiller le vasospasme artériel. La plupart des patients que nous surveillons ont SAH non-traumatique suite à l’anévrisme intracrânien rompu. Une étude de TCD de base doit être effectué le jour de l’angiographie diagnostique ou immédiatement après une intervention chirurgicale pour corréler les vitesses et l’identification du navire avec les résultats angiographiques. Avec le jour de l’ictus comme jour 0, on effectue Tous les jours TCD dans tout grades de SAH en jours 3 &# 150; dix après l’apparition de maux de tête parce que:

    1. Vasospasme développe le plus souvent au cours de la première semaine
    2. La détection précoce d’un spasme important fournit (dans la plupart des cas) un ou deux jours pour l’instauration du traitement avant l’apparition des symptômes ischémiques
    3. Progression modérée à vasospasme grave peut se produire dans les 24 heures
    4. Les candidats à une angioplastie peuvent être identifiés plus tôt

    Si aucun vasospasme est détectée par jour 7-8 chez les patients atteints de grade I SAH, TCD est habituellement interrompu. TCD est effectué tous les deux jours après des jours 8 à 10 chez les patients ayant plus élevés grades SAH et aucun spasme. Si aucun spasme se trouve à la fin de la deuxième semaine, TCD est interrompue. Si vasospasme modérée ou sévère est présent au cours de la deuxième semaine, la surveillance TCD se poursuit quotidiennement jusqu’à ce que le spasme résout à un degré modéré doux ou faible. TCD est interrompu au bout de 10 jours quand un patient souffrant d’un vasospasme modéré résiduel tolère retour à des valeurs de pression artérielle normale.

    Pré-angioplastie MCA MFV 302 cm / s; post-angioplastie MCA MFV 106 cm / s.

    Les signes de la résolution proximale vasospasme sur TCD sont:

    1. Sur le site du spasme: la vitesse baisse des valeurs normales avec faible indice de pulsatilité (0,6 &# 150; 1.1);

    2. Sur le site du spasme: augmentation de la vitesse et Lindegaard rapport diminution ou revenir à des valeurs normales (lt; 3);

    3. distal du site de spasme: augmentation de l’index de pulsatilité à partir des valeurs très faibles à la normale (à savoir 0,3 à 0,6);

    4. Les branches à proximité du site de spasme: diminution de la vitesse d’écoulement avec l’index de pulsatilité retour à la normale (à savoir 0,3 à 0,6)

    Les signes de la résolution vasospasme distale sur TCD comprennent:

    1. Augmenter la vitesse proximale par rapport à un spasme;
    2. indice de pulsatilité diminution des valeurs normales (0,6 &# 150; 1.1) à proximité du site de spasme;
    3. Velocity diminution des valeurs normales dans les branches proximales à un spasme.

    pièges TCD potentiels comprennent :

    1. Capacité limitée pour détecter la branche distale vasospasme (à savoir A2, M2, M3 navires);
    2. Une mauvaise sensibilité à la légère (lt; 20 mm Hg) de la pression intracrânienne (PIC) augmente;
    3. modèles d’écoulement à haute résistance apparaissant en raison de l’augmentation du débit cardiaque par rapport augmentation de la PIC
    4. Difficile classement de spasme gravité dans les artères autres que MCA.

    Rapport de cas

    changements de vitesse TCD dans un 47 y.o. femelle Grade II SAH et communicante antérieure anévrisme de l’artère

    TCD peut détecter anormale des vitesses d’écoulement et pulsatility dans un AVM-alimentation: une artère qui alimente en partie ou uniquement un AVM et porte une signature d’un flux de résistance extrêmement faible. Bien TCD devrait ne pas être utilisé comme un outil de dépistage pour détecter une AVM, il peut être utilisé pour le suivi des patients lors de l’embolisation par étapes

    mangeoires AVM peuvent également être trouvé par hasard lors de l’examen de routine TCD et échographistes devraient être en mesure d’identifier ces modèles d’écoulement.

    Hassler et Burger ont suggéré la classification suivante (en Newell D, Aaslid R, Doppler transcrânien, 1992):

    1. Une alimentation exclusive AVM a un PSV gt; 180 cm / s et une EDV gt; 140 cm / s avec des valeurs PI très faibles de 0,4 ou moins en raison de la résistance à l’écoulement diminué;
    2. Départs principaux AVM ont un PSV de 140-180 cm / s et une 120-140 EDV cm / s avec une faible PI&# 146; s;

    feeders AVM partielles peuvent avoir des vitesses de fin de diastole supérieure à 80 cm / s et bas PI valeurs de 0,4-0,6.

    1 heure après le début des symptômes:

    Un homme âgé de 23 ans a eu une crise de moteur et était somnolent. CT a montré une hémorragie intracérébrale.

    TCD a montré aliasing aux profondeurs M1 milieu de insonation. La gauche M1 MCA MFV est de 177 cm / s, PI 0,45. Fin-diastolique vitesse a dépassé 140 cm / s indiquant une alimentation exclusive AVM.

    2 heures après l’apparition des symptômes:

    Le patient est devenu comateux et a été prise pour une élimination du caillot chirurgicale immédiate.

    Conformément aux résultats cliniques de lever ICP, TCD a montré un modèle d’écoulement élevé de résistance à la droite MCA sur le côté opposé à l’AVM en corrélation avec le tableau clinique d’un effet de masse.

    A ce moment, le dispositif d’alimentation en MFV AVM a diminué à 72 cm / s et PI a augmenté à 0,78 indiquant la compression de l’AVM par un hématome intracérébral expansion.

    TCD est utilisé comme test de confirmation pour documenter réverbérant flux chez les patients qui indique la mort cérébrale due à un arrêt circulatoire cérébrale. TCD peut également être utilisé comme un outil de dépistage pour déterminer le moment pour d’autres tests de confirmation telles que l’analyse du cerveau nucléaire ou l’angiographie. Il est particulièrement utile chez les patients avec des niveaux élevés barbituriques lorsque l’examen clinique et de l’électro-encéphalographie ne sont pas fiables.

    Une variété de conditions cliniques peut conduire à la mort cérébrale. TCD est indiquée lorsque l’examen clinique indique la mort cérébrale ou ne sont pas fiables. Le test peut déterminer le débit en fin de diastole positive et exclure arrêt circulatoire cérébrale, ou peut démontrer réverbérant flux et confirmer les résultats cliniques. Il est extrêmement important de documenter la pression artérielle lors de l’examen TCD à exclure arrêt transitoire de la circulation cérébrale due à une hypotension. Une fois que le flux réverbérant est identifié, il devrait être confirmé dans les deux MCA&# 146; s et la BA et surveillées pendant 30 minutes pour exclure les effets de l’augmentation transitoire de la pression intracrânienne.

    Les patients à risque de mort cérébrale peuvent avoir besoin de base de l’examen TCD avant que les changements cliniques deviennent apparents. Une TCD de base aidera à établir la présence de fenêtres temporelles et des flux de fin de diastole. études de TCD ultérieures peuvent être effectuées heures ou quelques jours plus tard avec une plus grande confiance, et les changements de flux intracrâniennes seront plus faciles à interpréter. Par exemple, en l’absence d’écoulement en fin de diastole dans les deux MCA&# 146; s et la BA chez un patient avec la mort cérébrale clinique peut indiquer un arrêt incomplet (très haute résistance à l’écoulement avec une certaine perfusion cérébrale résiduelle) ou un arrêt complet (navire mur de distension pendant systoli sans perfusion cérébrale). En d’autres termes, TCD peut être effectuée soit trop tôt ou trop tard. Bien que les vitesses peuvent être minimes avec celle-ci, la confusion peut survenir si les fenêtres temporelles ne sont pas établies au préalable. Dans cette situation, il est prudent d’attendre et répéter TCD 1-2 heures plus tard. Progression à l’arrestation se manifestera comme flux réverbérante, et un arrêt complet fera l’identification de tous les signaux les plus difficiles (artères Asonic).

    Les patients atteints de la maladie de l’ICA occlusive peuvent être à risque d’accident vasculaire cérébral hémodynamique si nantissements ne parviennent pas à adapter à différents stimuli. TCD peut être utilisé pour déterminer vasomoteurs réactivité (VMR) des vaisseaux intracrâniens. vitesse d’écoulement MCA diminue pendant hypocapnie depuis la constriction des artérioles augmente la résistance à l’écoulement, augmente PI et amortit la vitesse d’écoulement proximal. Hypercapnie produit vasodilatation artériolaire, diminution de la résistance et entraîne une augmentation des vitesses d’écoulement et une faible PI&# 146; s. Le changement relatif d’hyper- à l’hypo- sur l’état normocapnie est désigné comme capacité de réserve VMR:

    VMR = [1 &# 150; (MFVhyper &# 150; MFVhypo) / MFVnormo] x 100%.

    Pour effectuer un test de réponse de CO2, les valeurs de vitesse normales devraient être obtenues au repos (expiratoire PCO2 36-40 mm Hg). MFVhypo est déterminée au cours d’hyperventilation (baisse de 30 à 20 mm de Hg). MFVhyper est mesurée lors de l’inhalation d’un mélange de 5-7% de CO2 et d’air avec PCO2 élever jusqu’à 50 à 60 mm de Hg. Les valeurs normales sont VMR 86 + 16% et la réponse diminue avec la progression de la sténose de l’artère carotide à une occlusion. Une diminution de 30% ou moins peut indiquer épuisé VMR. Klieser et Widder ont suggéré une autre classification des VMR en fonction des changements de vitesse pour cent pour les changements% de CO2 1 vol: suffisante gt; 10% au cours de l’hyper- et hypocapnie; diminué lt; 10% au cours de l’hypercapnie; et épuisés lt; 5% au cours de l’hypercapnie, et lt; 10% au cours de l’hypocapnie. pièges potentiels comprennent grande entre les variations individuelles et la nécessité de la coopération du patient pendant le test.

    Afin d’éviter l’inhalation de CO2 et de mesure de concentration de gaz, une injection intraveineuse de 1 g acétazolamide (diamox) peut être utilisé pour induire une vasodilatation. enregistrement TCD doit être obtenue une fois la vitesse atteint un plateau en 20 minutes environ. CBF commence généralement à augmenter en 15 minutes après l’injection et atteint un maximum à 25 minutes. Pour éviter les variations de vitesse lors de la respiration des cycles, de jusqu’à 20 cycles cardiaques spectres Doppler peuvent être en moyenne.


    Pour effectuer des tests VMR, le transducteur doit être maintenu à un angle fixe pendant toutes les phases en utilisant une tête-cadre. Un angle constant de insonation est nécessaire pour effectuer des mesures de vitesse comparable. Cependant, précis cérébraux calculs de flux sanguin à partir des valeurs de vitesse sont impossibles puisque le diamètre MCA peut changer et reste inconnue lors de l’examen. Altération réactivité vasomotrice se trouve chez les patients présentant des sténoses hémodynamiquement significative ICA ou occlusions et il y a une association potentielle à un risque accru d’accident vasculaire cérébral. Cependant, des études multicentriques prospectives sont nécessaires pour déterminer la valeur de VMR pour identifier les patients à haut risque.

    TCD peut également être utilisé pour au cours des procédures de surveillance, en particulier pendant la circulation extracorporelle (de CABG), l’endartériectomie carotidienne (CEA), l’angioplastie carotidienne et stenting, ballon d’occlusion, etc. Ces applications spéciales de TCD peuvent être potentiellement utile car TCD permet réelle évaluation des temps de:

    1. microembolisation cérébrale;
    2. hypoperfusion cérébrale;
    3. Thrombose.

    Bien que le nombre cumulé de signaux microembolic (MES) a été associée à des déficits neuro-psychologiques après CABG, MES individuels détectés par TCD sont asymptomatiques en raison de leur taille microscopique. Preuve de microembolisation permet d’identifier la source et pour sélectionner les manœuvres chirurgicales sûres pour réduire au minimum l’air ou particulaire cerveau embolisation.

    Si le MCA MFV diminue à moins de 30% des valeurs de base après le serrage de la CIA pendant le CEA, il indique une réduction significative du flux sanguin cérébral. Si le MCA MFV ne récupère pas dans les 1-2 minutes, cela signifie que les canaux collatéraux ne parviennent pas à compenser la réduction du débit et de ce patient peuvent avoir besoin d’un shunt. Au contraire, si un chirurgien effectue régulièrement des manœuvres, une chute MCA MFV inattendu peut aider à détecter un coude ou d’une thrombose du shunt.

    surveillance TCD est un domaine en développement qui nécessite des dispositifs de fixation sonde serrés, opérateur indépendant de la technologie et des études multicentriques prospectives pour déterminer la valeur en temps réel l’évaluation physiologique de perfusion cérébrale.

    Le Service Neurosonology STAT, UT-Houston a adopté les indications cliniques suivantes pour TCD examens à l’hôpital Hermann et clinique externe:

    Vous pouvez également commander ici.

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