Examen des appareils oraux pour le traitement des troubles respiratoires du sommeil

Examen des appareils oraux pour le traitement des troubles respiratoires du sommeil

Abstrait

Mots clés: pression positive continue, l’apnée du sommeil, l’appareil oral

introduction

Cet avis résume l’état actuel des connaissances de l’efficacité des appareils oraux pour le traitement du ronflement et l’apnée obstructive du sommeil. Nous ne limiter cet examen à un simple résumé de l’effet des appareils oraux sur la respiration nocturne, mais aussi d’examiner d’autres aspects de cette thérapie, comme la réduction des symptômes, conséquences vasculaires, les effets secondaires, et la conformité. Cependant, l’objectif principal de cet examen reste à l’examen des données actuelles relatives à l’efficacité du traitement de l’appareil par voie orale pour le traitement du ronflement et l’apnée du sommeil.

aspects historiques

George Cattlin [8] était probablement la première personne qui pensait sérieusement que la voie de la respiration peut influencer la qualité du sommeil et la fonction de jour. Il a attribué la bonne santé des autochtones Indiens d’Amérique du Nord, par rapport à leurs homologues européens immigrants, du fait qu’ils sont enseignés, dès l’âge, de respirer par le nez plutôt que de la bouche. Il a souligné que la respiration par le nez favorise le sommeil de qualité plus reposant et mieux, ce qui se traduit par une meilleure fonction diurne et une meilleure santé générale. Après la publication de son livre, il est apparu de nombreux brevets des dispositifs destinés à promouvoir la respiration nasale décrivant. Certains des appareils brevetés premiers sont représentés sur la Fig.&# X000a0; 1.

Des exemples d’appareils oraux début

Cependant, le travail clinique publiée moderne commence en 1903, lorsque Pierre Robin décrit d’abord un dispositif, appelé &# X0201c; monoblocs&# X0201d ;, pour le traitement des glossoptose [9]. Plus de 30&# X000a0; ans plus tard, il a utilisé un appareil buccal pour repositionner la mandibule [10]. Pour les 50 prochaines années&# X000a0; années, peu de travail a été fait dans ce domaine. Il a fallu presque une autre 50&# X000a0; années pour commencer à utiliser les appareils oraux pour le traitement du ronflement et l’apnée du sommeil quand Cartwright et Samelson [11] décrit la langue dispositif de retenue en 1982. Ce travail a stimulé d’autres enquêtes, ce qui entraîne de nombreuses études ultérieures, dont beaucoup seront résumés dans cette revue.

Types d’appareils

Bien que le type et le nombre d’appareils spécifiques peuvent être déroutant et est encore en croissance (tableau&# X000a0; 1), tous peuvent être divisés en trois groupes: les poussoirs de voile du palais (SPL), les dispositifs de retenue languette (TRD), et les appareils d’avancement mandibulaire (MAA). La première catégorie est pratiquement plus en usage aujourd’hui. La deuxième catégorie est utilisé très rarement, surtout s’il y a des raisons dentaires excluant la construction de MAA. La dernière catégorie (MAA) est de loin le type le plus commun de l’appareil dentaire en usage aujourd’hui. Elle dépasse la mandibule vers l’avant, ce qui empêche ou minimiser l’effondrement des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil. Ces dispositifs peuvent être fixes (à savoir la distance de saillie ne peut pas être modifié), ou variable (à savoir la saillie peut être augmentée ou diminuée). La distance de saillie finale représente un équilibre délicat entre les effets secondaires et l’efficacité. Pour cette raison, la construction et le montage de l’appareil doit être fait par un dentiste avec une expertise dans ce domaine qui est familier avec les différents appareils, est capable de sélectionner celui qui convient en fonction de l’examen dentaire et a accès à un laboratoire du sommeil où l’efficacité objective de l’appareil peut être vérifiée.

Des exemples d’appareils oraux

Mécanisme d’action des appareils oraux

Les résultats des essais cliniques

Dans ce qui suit, nous allons résumer les résultats des essais cliniques utilisant des appareils oraux pour le traitement de l’apnée du sommeil et le ronflement. En outre, nous allons passer en revue et résumer les informations concernant les modifications de la fonction de jour à la suite de l’utilisation de l’appareil, les effets cliniques et dentaires secondaires et l’observance du traitement.

Oral appareils pour le traitement de l’apnée du sommeil

Tout d’abord, le tableau&# X000a0; 2 contient les études des deux extrémités du spectre de la rigueur scientifique. A l’extrémité supérieure du spectre, il y a prospective, randomisée, croisée, contrôlée (soit contre placebo appareil ou une autre modalité de traitement) études. À l’extrémité inférieure du spectre des rapports de cas individuels. Certaines études sont des séries de cas prospective, mais la plupart des études sont l’analyse rétrospective des séries de cas.

Il est clair que ces facteurs ont un effet significatif sur l’analyse des données regroupées présentées dans le tableau&# X000a0; 2.

De toute évidence, il est impossible de réaliser une méta-analyse de ces études en raison des différences dans la conception de l’étude, la collecte de données, l’analyse statistique et la présentation des données. Même les statistiques descriptives simples basées sur les données regroupées doivent être interprétées avec prudence en raison des différences méthodologiques énumérées ci-dessus. Pour obtenir des informations générales sur l’efficacité des appareils oraux, nous avons analysé les résultats des enquêtes individuelles de plusieurs manières différentes, comme suit.

Résumé des résultats des études complètes

Résumé des résultats si, croisement, des études contrôlées par placebo randomisés

Prédire qui répondra à la thérapie de l’appareil buccal est pas encore possible, bien qu’il existe plusieurs études où les différences de divers paramètres (principalement le poids et les mesures de la taille des voies respiratoires et collapsibilité) ont été étudiés chez les répondeurs et non répondeurs [39. 116. 117]. Les meilleurs corrélats étaient toujours le poids et la taille des voies respiratoires oropharyngées. Cependant, bien que ces études fournissent des informations utiles, notamment en ce qui concerne les facteurs qui déterminent occlusion des voies respiratoires, ils ne encore nous fournissent pas une méthode pour prédire qui va répondre à cette thérapie.

Oral appareils vs CPAP

Randomized, croisement, CPAP vs études d’appareils oraux

Il y a 2 enquêtes supplémentaires [87. 102], qui ne sont pas répertoriés dans le tableau&# X000a0; 2 en raison de données manquantes concernant l’étude du sommeil suivi. Néanmoins, ces enquêtes fournissent des informations intéressantes sur la comparaison des appareils oraux et CPAP. Smith et Stradling [87] ont tenté de déterminer si les appareils oraux peuvent se substituer CPAP au moins pour 1&# X000a0; mois. Les auteurs ont constaté que les patients atteints réduction similaire ODI4 avec CPAP (29-1) comme appareil buccal (29-4). Cependant, les patients n’aiment pas leur appareil buccal et refusent de l’utiliser. Sur les 50 patients sur CPAP qui sont passés à l’appareil buccal, seulement 11 étaient encore à l’utiliser d’ici la fin de 1&# X000a0; mois. La plupart des patients ont interrompu son utilisation en raison de l’inconfort, les effets secondaires, ou l’échec du traitement. Cette étude est donc favorable à CPAP. D’autre part, McGown et al. [102] a mené une enquête par questionnaire de 126 patients traités avec des appareils oraux. Il y avait 41 patients qui avaient essayé tant CPAP et appareil buccal; 71% ont préféré l’appareil buccal, 19% CPAP préféré, et 10% étaient incertains. Cette étude favorise l’appareil buccal.

Nous concluons donc que CPAP est plus efficace que les appareils oraux pour réduire AHI, mais malgré cela, la plupart des patients préfèrent les appareils oraux, sans doute parce qu’ils trouvent qu’ils soient moins encombrant que CPAP.

Oral appareils contre d’autres traitements

Depuis 1988, il y avait plusieurs études [21. 59. 64. 65. 53. 68. 77. 79. 89. 90. 100], qui a comparé soit différents types d’appareils, différents degrés de saillie ou différente distance inter-incisif. Les résultats sont présentés dans le Tableau&# X000a0; 7. Les colonnes marquées &# X0201c; la base&# X0201d; et &# X0201c; appl&# X0201d; montrer la AHIbase et AHIappl. respectivement. La colonne intitulée &# X0201c; comp&# X0201d; donne l’AHI mesurée quand d’autres, à savoir &# X0201c; comparaison&# X0201d; le traitement a été utilisée. Le type d’appareil utilisé par voie orale et les variables précises qui ont été comparés sont décrits dans la dernière colonne. Comme la plupart des études utilisées en groupes parallèles, AHI base avant le traitement de comparaison est également indiqué dans cette colonne.

Les études comparant les appareils oraux à des traitements autres que CPAP

les appareils oraux pour le traitement du ronflement

Bien que tout le monde peut reconnaître le ronflement, il est avéré être une entité très difficile à atteindre pour mesurer objectivement. On peut définir les propriétés sonores (à savoir du spectre et l’intensité de fréquence), la relation à la respiration (à savoir l’épilation et le déclin du son, généralement pendant l’inspiration), et de mesurer ce bruit pendant le sommeil. Cependant, la reconnaissance subjective du son, qui satisfait certains pré-défini &# X0201c; ronflement&# X0201d; critères que le ronflement de facto dépend beaucoup de l’auditeur. Ceci est contraire au cas d’apnées ou d’hypopnées même, dont la définition est indépendante de toute perception subjective. Ces difficultés avec la définition du ronflement sont les raisons pour lesquelles une mesure objective du son est rarement une partie de la routine de la polysomnographie. Cependant, le ronflement est le symptôme cardinal de l’apnée du sommeil. En fait, il est souvent la seule raison pour laquelle ces patients viennent à la clinique du sommeil en premier lieu. Par conséquent, lorsque polysomnographie ne révèle pas l’apnée du sommeil chez ces patients, le médecin doit encore faire face à leur ronflement. Malheureusement, cela est souvent ignoré par les médecins.

Le scénario le plus fréquent est celui d’un patient est référé à un spécialiste du sommeil à cause du ronflement, polysomnographie est effectuée, aucune apnée du sommeil est trouvée, le patient est rassuré, conseillé de perdre du poids, arrêter de fumer et de boire de l’alcool, se lancer dans un programme d’exercice , et déchargé de la clinique. Parfois, ce conseil, distribué sous la forme de feuilles préimprimées, est donnée également aux non-fumeurs non-obèses. De toute évidence, le patient quitte malheureux, le médecin traitant est insatisfait de l’aide reçue du spécialiste et rien n’a été accompli pour justifier les dépenses engagées dans le processus des enquêtes. Pour ronfleurs apnéiques, le problème est plus simple parce que le traitement par PPC abolira le ronflement.

ronfleurs non apnéiques sans symptômes diurnes ne tolèrent pas bien CPAP. Beaucoup d’entre eux seront d’accord pour l’essayer, mais la majorité va cesser de l’utiliser après une courte période (généralement de quelques semaines à quelques mois). les appareils oraux constituent donc une alternative intéressante pour le traitement du ronflement. En fait, ils ont été initialement inventé précisément pour cette raison.

Tout d’abord, la majorité des études a conclu que les appareils oraux sont bénéfiques pour réduire le ronflement chez la majorité des patients. Deuxièmement, toutes les études randomisées, placebo-appareil contrôlé, sauf un [86] ont trouvé une réduction significative des ronflements, indépendamment de savoir si elle a été évaluée objectivement ou subjectivement. Johnston et al. [86] n’a pas trouvé de différence significative dans le volume sonore soit (mesurée en utilisant l’EVA de 0 à 5 échelle) ou la fréquence (nuits / semaine) du ronflement. Cependant, une étude antérieure du même groupe [75], en utilisant une méthodologie similaire, mais différentes populations de patients (ronfleurs non apnéiques), ne démontre une réduction significative des ronflements. Ceci illustre encore les difficultés avec l’évaluation subjective du ronflement dans différentes populations de patients. Même dans la même population de patients, il existe un écart entre la mesure objective et perception subjective, comme l’a constaté Lawton et al. [100].

Des études sur la mesure du ronflement

Effet des appareils oraux sur la fonction de jour

Pour évaluer l’effet des appareils oraux sur le syndrome d’apnée du sommeil, il ne suffit pas de se concentrer uniquement sur l’indice d’apnée / hypopnée ou ronflement. Nous devons aussi démontrer l’effet de ce traitement sur la fonction de jour, ce qui est presque toujours compromise chez les patients souffrant d’apnée du sommeil et parfois chez les ronfleurs non apnéiques aussi. Il existe plusieurs outils utilisés pour évaluer la fonction de jour, mais il y a peu de cohérence dans l’utilisation de ces outils dans les enquêtes impliquant des appareils oraux.

Table&# X000a0; 10 résume les résultats des enquêtes où une évaluation de la fonction de jour a été réalisée, peu importe la façon primitive. Les méthodes d’évaluation diffèrent dans chaque enquête. Certains comptaient sur les réponses aux questions concernant la somnolence diurne et la fatigue, d’autres échelles visuelles utilisées, mais d’autres enquêtes mesuré le temps de réponse à diverses tâches, etc. Après 1995, la majorité des enquêtes utilisées le score de somnolence Epworth (ESS). Les résultats montrent généralement une amélioration des symptômes diurnes avec des appareils oraux.

En raison de la diversité des méthodes évaluant la fonction de jour, il est difficile de mettre en commun et de résumer les données individuelles. Une façon de le faire est de ne sélectionner que les enquêtes, qui employaient des méthodes identiques d’évaluation et de résumer les résultats moyens, comme cela a été fait dans les tableaux précédents. La façon unique la plus courante d’évaluer la fonction de jour dans la plupart des enquêtes était le SSE. Ces enquêtes sont énumérées dans le tableau&# X000a0; 11. Il existe 23 d’entre eux impliquant un total de 962 patients. Cependant, toutes les enquêtes pourraient être utilisées dans le calcul des données regroupées. Nous avons rejeté quatre enquêtes [19. 53. 98. 100], impliquant 108 patients où seule la médiane et non les valeurs moyennes de l’ESS ont été signalés. Par conséquent, nous nous retrouvons avec 19 enquêtes portant sur 854 patients. En tant que groupe, ces patients étaient seulement légèrement endormie avec la moyenne de 11,2 ESS. Dans toutes les enquêtes, l’ESS a chuté avec l’utilisation d’appareils oraux. Pour l’ensemble du groupe, il y avait une réduction significative de l’ESS de 11,2 à 7,8.

L’évaluation fonctionnelle utilisant ESS

Probablement l’évaluation la plus complète de la fonction neuropsychologique a été réalisée par Naismith et al. [122] dans une étude prospective, randomisée, placebo-appareil-contrôlée de 73 patients traités pour 4&X000a0; # semaines. Les auteurs ont montré une amélioration significative dans les mesures de la somnolence, de la fatigue et de l’énergie des niveaux d’auto-déclarés, mais aucune amélioration dans la mesure de vitesse / vigilance (sauf pour l’amélioration du temps de réaction), l’attention / travail / mémoire verbale ou visuospatial / fonctionnement exécutif. Walker-Engstrom et al. [107] ont comparé la qualité de vie en deux groupes parallèles de patients souffrant d’apnée du sommeil 1&# X000a0; année après le traitement avec soit l’appareil buccal ou UPPP. L’ESS n’a pas été mesurée, mais il y avait autre évaluation approfondie des trois dimensions de la qualité de la vie (la vitalité, le contentement et le sommeil). Les deux groupes se sont améliorés par rapport à la ligne de base. Il n’y avait pas de différence dans la vitalité et de sommeil dimensions entre les deux groupes, mais le groupe UPPP était plus de contenu que le groupe d’appareil buccal.

Effet des appareils oraux sur les maladies vasculaires

De nombreuses études ont examiné la relation entre l’apnée du sommeil et les événements vasculaires, tels que la maladie coronarienne, l’hypertension et les maladies cérébro-vasculaires. Moins, mais encore de nombreuses investigations ont été menées pour examiner l’effet du traitement de l’apnée du sommeil avec CPAP sur les changements dans ces conditions.

Il n’y a pas suffisamment de preuves à l’heure actuelle de tirer des conclusions concernant l’effet de la thérapie appareil buccal sur la maladie vasculaire. Cela reste un domaine très intéressant de l’enquête. Compte tenu des différences de pression intra-thoracique à la suite de PPC vs appareil buccal, il est possible que les résultats obtenus avec un traitement des appareils oraux seront différents de ceux obtenus avec le traitement par pression positive.

Effets secondaires

Presque toutes les études décrivant les appareils oraux des commentaires sur les effets secondaires exprimées par les patients. Le type d’effets secondaires et leur fréquence dépendent des questions posées, l’échelle de notation, le nombre de patients dans l’étude, etc. Certaines études spécifiquement axé sur les effets secondaires et l’observance du traitement [101. 102. 106. 110], d’autres simplement posé quelques questions sur les effets secondaires. Table&# X000a0; 12 résume quelques-uns des effets secondaires courants; il y a aussi une référence à l’étude, qui a rapporté la plus haute fréquence de cet effet secondaire particulier.

Patient a signalé les effets secondaires des appareils oraux

Effets dentaires: overjet et overbite

Conformité

Respect des appareils oraux dépend strictement de l’équilibre entre la perception des avantages et les effets secondaires. La plupart des patients traités avec des appareils oraux ont l’apnée du sommeil relativement doux et relativement peu de symptômes diurnes; la raison principale pour le traitement ronflait. Par conséquent, la perception de la prestation est généralement celle du partenaire de lit, alors que les effets secondaires sont ressentis par l’utilisateur de l’appareil. Ceci est la raison pour laquelle l’évaluation de la conformité est une question complexe. Dans certains cas, même si l’appareil est assez confortable, le patient peut cesser de le porter si le partenaire de lit est plus présent ou se plaint du ronflement plus.

Conformité avec les appareils oraux

Conclusions

Une question importante, pas abordé dans cette étude, est la sous-utilisation des appareils oraux actuellement. Cela est dû en partie au manque de dentistes qualifiés qui travaillent dans ce domaine et en partie aux politiques de remboursement. À l’heure actuelle, la majorité des fournisseurs parrainés par le gouvernement et les soins de santé privés couvrira (totalement ou partiellement) le coût de la PPC, alors que très peu, le cas échéant, les plans de soins de santé couvrira le coût des appareils oraux. Considérant que cette approche de traitement est la seule alternative non invasive à CPAP, il est important de continuer à faire pression les fournisseurs de soins de santé pour permettre à ce traitement pour les patients qualifiés.

Les références

8. G. Catlin (1872) Le souffle de vie. Wiley, New York

Articles de Sleep &# X00026; Respiration = Schlaf &# X00026; Atmung sont fournis à titre gracieux par imposte


www.ncbi.nlm.nih.gov Source

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