Recherche sur les services de santé Portée et signification – Sécurité et qualité des patients – NCBI Bookshelf

Recherche sur les services de santé Portée et signification - Sécurité et qualité des patients - NCBI BookshelfChapitre 8 Health Research Services: Portée et signification

Donald M. Steinwachs; Ronda G. Hughes.

Donald M. Steinwachs; 1 Ronda G. Hughes. 2

Contexte

Le domaine de la recherche sur les services de santé (HSR) est invoqué par les décideurs et le public à être la principale source d’information sur la façon dont les systèmes de santé aux États-Unis et d’autres pays se réunissent ce défi. le &# X0201c; objectif de HSR est de fournir des informations qui mèneront éventuellement à l’amélioration de la santé des citoyens.&# X0201d; 1 Dessin sur les théories, les connaissances et les méthodes d’un éventail de disciplines, 2 HSR est un domaine multidisciplinaire qui se déplace au-delà de la recherche fondamentale et appliquée, en tirant parti de toutes les professions de la santé et sur de nombreuses disciplines, y compris les biostatistiques, épidémiologie, économie de la santé, la médecine , les soins infirmiers, la recherche opérationnelle, la psychologie et la sociologie. 3

En 1979, l’Institut de médecine définie comme HSR &# X0201c; demande à produire des connaissances sur la structure, les processus ou les effets des services de santé personnels&# X0201d; 4 (p. 14). Cela a été développé dans 2002 par AcademyHealth, l’organisation professionnelle du champ HSR, avec la définition suivante, qui décrit de façon générale le champ d’application de la RSS:

recherche sur les services de santé est le domaine multidisciplinaire d’investigation scientifique qui étudie comment les facteurs sociaux, les systèmes de financement, les structures et les processus organisationnels, les technologies de la santé et les comportements personnels influent sur l’accès aux soins de santé, la qualité et le coût des soins de santé, et en fin de compte notre santé et le bien -étant. Ses domaines de recherche sont les individus, les familles, les organisations, les institutions, les communautés et les populations. 5

Histoire de la recherche sur les services de santé

Le rôle du gouvernement fédéral dans HSR a élargi au fil du temps, et les investissements dans HSR sont réalisés par plusieurs organismes fédéraux. En plus de AHRQ, le ministère des Anciens Combattants, Centers for Disease Control des Etats-Unis et la prévention, les National Institutes of Health, CMS, et d’autres organismes fédéraux financent HSR. La diversification du financement provient, en partie, de la reconnaissance que HSR est important dans la gestion des systèmes de soins de santé, comme la Veterans Health Administration, et fournit des informations essentielles sur la traduction des découvertes scientifiques dans la pratique clinique dans les communautés américaines, telles que celles qui sont financées par les Instituts nationaux de la santé. On estime que le financement fédéral total de HSR était de 1,5 milliard $ en 2003, dont AHRQ était responsable d’environ 20 pour cent. 24

Le financement privé de la RSS a également augmenté au fil du temps. Le financement par des fondations privées a un rôle important et complète le financement fédéral. Parmi les nombreuses fondations financent HSR sont la Fondation Robert Wood Johnson, Fonds du Commonwealth, Kaiser Family Foundation, Fondation Kellogg, Fondation Hartford. D’autres sources de financement privées comprennent l’industrie des soins de santé, par exemple, les sociétés pharmaceutiques, les assureurs de santé, et les systèmes de soins de santé.

L’objectif des services de santé est de protéger et d’améliorer la santé des individus et des populations. Dans un rapport de point de repère 2001 Crossing the Chasm Qualité: Un nouveau système de santé pour le 21stSiècle, 25 l’Institute of Medicine (IOM) de l’Académie nationale des sciences a proposé que les objectifs pour les services de santé devraient inclure six éléments essentiels:

Sécurité du patient: Les patients ne doivent pas être lésés par les services de soins de santé qui sont destinés à les aider. Le rapport de l’OIM, L’erreur est humaine , 26 ont constaté que entre 46.000 et 98.000 Américains mourraient dans les hôpitaux chaque année en raison d’erreurs médicales. Des recherches ultérieures ont trouvé des erreurs médicales communes dans tous les établissements de soins de santé. Le problème ne tient pas à l’absence de dévouement à des soins de qualité par les professionnels de la santé, mais en raison de l’absence de systèmes qui empêchent les erreurs de se produire et / ou prévenir les erreurs médicales d’atteindre le patient.

Patient Centered: les soins centrés sur le patient reconnaît que l’écoute du patient&# x02019; besoins, les valeurs et les préférences est essentielle pour fournir des soins de haute qualité. devraient être personnalisés services de soins de santé pour chaque patient, les soins devraient être coordonnés, la famille et les amis sur lesquels le patient repose doit être impliqué, et les soins devraient offrir un confort physique et un soutien émotionnel.

Équité: Le système de soins de santé devrait bénéficier à toutes les personnes. La preuve est forte et convaincante que le système actuel ne parvient pas à atteindre cet objectif. Le rapport de l’OIM, Traitement inégal , 32 différences généralisées documentées dans les soins reçus par les minorités raciales et ethniques. Les conclusions étaient que les minorités raciales et ethniques reçoivent une moins bonne qualité de soins que la population majoritaire, même après avoir tenu compte des différences dans l’accès aux services de santé.

Crossing the Quality Chasm conclut que pour le système de soins de santé américain pour atteindre ces objectifs, les changements transformationnels sont nécessaires. 25 Le domaine de la HSR fournit les outils de mesure par lequel progrès vers ces objectifs est évaluée, comme on le voit dans le Rapport national de la santé Qualité. 11 chercheurs en services tout aussi important, la santé se développent et évaluer des approches novatrices pour améliorer la qualité des soins, impliquant des innovations dans l’organisation, le financement, l’utilisation de la technologie, et le rôle des professionnels de la santé.

Evaluation de la qualité des soins de santé

Structure des soins de santé

La structure des soins de santé comprend généralement les installations (par exemple, les hôpitaux et les cliniques), le personnel (par exemple nombre d’infirmières et de médecins), et de la technologie qui créent la capacité de fournir des services de santé. Les caractéristiques structurelles devraient influer sur la qualité des services de soins de santé. L’une des composantes de l’accréditation des établissements de soins de santé (par exemple les hôpitaux, les maisons de soins infirmiers) est l’examen de l’adéquation des caractéristiques structurelles, y compris la dotation en personnel, sur appel des ressources, la technologie et les services de soutien (laboratoire, pharmacie, radiologie). Les ressources structurelles des établissements et organismes de soins de santé sont la base sur laquelle les services de soins de santé de qualité sont fournis.

Processus de soins

Évaluation du processus de soins peut se faire en appliquant les six objectifs pour la qualité des soins de santé. 25 Etait patient&# X02019; la sécurité de la protection (à savoir étaient là des effets indésirables dus à des erreurs médicales ou des erreurs d’omission)? CARE a été opportune et non retardée ou refusée? Ont-ils été le diagnostic et les traitements fournis conforme aux preuves scientifiques et les meilleures pratiques professionnelles? le patient de soins a été centré? services ont été fournis de manière efficace? la prise en charge a été fourni équitable? Les réponses à ces questions peuvent nous aider à comprendre si le processus de soins doit être amélioré et où les efforts d’amélioration de la qualité doivent être adressées.

Perspective de santé publique sur les services de santé

Méthodologies et sources de données utilisées dans la recherche des services de santé

Le caractère interdisciplinaire de la RSS se fonde sur des méthodes et des sources communes aux nombreuses disciplines qui forment les fondements intellectuels du champ de données. Cette section traite de la mesure de l’efficacité et de l’efficacité des services de santé et certaines des méthodes et sources de données utilisées pour comprendre l’efficacité. L’efficacité est l’un des six objectifs de services de santé. L’efficacité est étroitement avec les cinq autres objectifs, et certains de ces interrelations sont discutées.

Efficacité et efficacité

En revanche, la recherche de l’efficacité est entreprise dans les milieux communautaires et comprend généralement l’ensemble des personnes qui seraient prescrits l’intervention clinique. Beaucoup de ces personnes auront de multiples problèmes de santé et être en prenant plusieurs médicaments, contrairement à ceux qui ont été recrutés pour le RCT. la recherche de l’efficacité cherche à répondre à la question: Qui bénéficiera de l’intervention clinique parmi tous ces gens de la communauté qui ont un problème de santé spécifique (s)?

L’efficacité et l’efficacité des questions sont importantes. Logiquement, la recherche de l’efficacité serait menée après avoir trouvé l’intervention clinique pour être efficace. Cependant, il existe de nombreux traitements pour lesquels aucune information efficacité existe; les traitements sont acceptés comme pratique courante, et il ne serait pas éthique de refuser des traitements à partir d’un groupe de contrôle dans un RCT. Par conséquent, la recherche de l’efficacité ne peut pas bénéficier des résultats d’efficacité.

L’utilisation systématique d’un RCT pour évaluer l’efficacité a commencé dans les années 1960 et est la procédure acceptée pour l’évaluation de nouveaux médicaments. Toutefois, cette norme est pas appliquée dans tous les services de soins de santé et les traitements. La plupart des interventions chirurgicales ne sont pas évalués à l’aide d’un ECR. les unités de soins intensifs ont jamais été évalués au moyen d’un RCT, ni sont des décisions de dotation en personnel infirmier dans les hôpitaux ou l’évaluation de nombreux dispositifs médicaux. Nous acceptons actuellement des normes différentes de preuve selon la technologie de traitement. En conséquence, le niveau de preuve guider la prise de décision clinique et de santé publique varie.

L’efficacité des procédés pour la recherche

Une variété de méthodes sont utilisées pour examiner l’efficacité des services de santé. méthodes RCT ne sont généralement pas appliquées dans la recherche de l’efficacité parce que l’intervention à l’étude a démontré son efficacité ou est reconnu comme la pratique clinique acceptée. Lorsque cela est vrai, il serait contraire à l’éthique d’assigner au hasard les personnes qui seraient susceptibles de bénéficier de l’intervention d’un groupe témoin ne recevant pas un traitement efficace. Nous allons discuter lorsque les méthodes RCT peuvent être utilisés pour tester l’efficacité et de fournir plusieurs exemples. Plus généralement, la recherche de l’efficacité utilise des méthodes statistiques pour comparer les traitements entre les groupes non équivalents.

RCT et recherche sur les politiques

méthodes d’étude RCT peuvent être utilisés pour comparer l’efficacité et les coûts des services entre les groupes représentatifs de la population affectés au hasard. Dans un ECR, les participants à l’étude sont assignés au hasard à deux groupes ou plus pour assurer la comparabilité et d’éviter tout biais de sélection. Au moins un groupe reçoit une intervention (cliniques, organisationnelles et / ou financière), et le plus souvent un groupe sert de groupe témoin, recevant un traitement standard actuel, parfois appelé &# X0201c; soins habituels.&# X0201d; Deux exemples de recherche sur l’efficacité en utilisant une méthodologie de RCT pour répondre aux questions de politique sont décrites.

expérience de l’assurance maladie

L’impact économique de recevoir des soins gratuits dans un seul plan par rapport à être dans un plan exigeant le paiement out-of-pocket de franchises et coassurance eu l’impact attendu sur l’utilisation. Ceux qui paient une part de leurs factures médicales utilisées environ un tiers moins de visites chez le médecin et ont été hospitalisés d’un tiers moins fréquemment.


L’impact sur les 10 mesures de santé de l’assurance maladie gratuite contre le paiement d’une partie des coûts des soins médicaux hors de la poche a été évaluée. Les conclusions étaient qu’il n’y avait en grande partie sans effet sur la santé telle que mesurée par le fonctionnement physique, rôle fonctionnement, la santé mentale, les contacts sociaux, les perceptions de la santé, le tabagisme, le poids, le taux de cholestérol sérique, la pression artérielle diastolique, la vision et risque de mourir. 46 Les exceptions étaient que les personnes ayant une mauvaise vision améliorée sous la gratuité des soins, ainsi que les personnes à faible revenu ayant une pression artérielle élevée.

Medicare expérience des services de prévention

Efficacité et ECR clinique comparative

Le passage de la Medicare Prescription Drug, Improvement, et Loi sur la modernisation de 2003 (MMA) comprenait des dispositions pour le financement des études comparatives sur l’efficacité. AHRQs&# X02019; Effective Health Care Program (autorisé en vertu de l’article MMA 1013) informe comparatifs efforts sur l’efficacité clinique de conduite et le soutien des synthèses de recherche et des données probantes sur des sujets prioritaires à la CMS.

études d’efficacité comparatives posent la question: Lequel des traitements alternatifs disponibles est le meilleur et pour qui? L’intérêt pour cette question reflète la façon dont les progrès scientifiques ont fourni de multiples options de traitement pour de nombreuses conditions. À l’heure actuelle, il n’y a pas de processus systématique par lequel les options de traitement sont comparées et adaptées aux besoins des différents types de patients. Souvent, les patients sont lancés sur un traitement, puis peut être prescrit des traitements alternatifs si elles ne peuvent pas tolérer le traitement ou si elle est pas aussi efficace que prévu. méthodes RCT peuvent être utilisés pour évaluer l’efficacité comparative d’une intervention dans les populations de traitement et de contrôle. Ceci est éthique à faire quand il n’y a aucune preuve que les traitements ne sont pas équivalents.

Le comportement de tout RCT exige beaucoup de ressources, ce qui nécessite le recrutement des participants, et les participants doivent donner un consentement éclairé à répartition aléatoire. La justification de cet investissement peut dépendre de l’importance de la question de la politique ou de la pratique. Comme le montre, les méthodes RCT peuvent être appliquées pour traiter les politiques et les soins cliniques préoccupations avec efficacité. Dans la mesure où le RCT comprend un large éventail de personnes qui seraient touchées par une politique ou reçoivent un traitement clinique, cette méthode fournit des résultats d’efficacité robustes.

En comparant l’efficacité et les coûts entre les groupes antivalent

méthodes d’ajustement des risques sont également utilisés pour faire des comparaisons de coûts entre les fournisseurs de soins de santé pour déterminer quels fournisseurs sont plus efficaces. Au lieu d’ajustement pour les facteurs de risque de maladie, des ajustements sont effectués pour la somptuosité du mélange des patients (cas de mélange) et les différences de coûts de main-d’œuvre, l’espace, et des services dans la région. Des comparaisons peuvent être faites pour évaluer l’efficacité de la prestation de services spécifiques (par exemple l’hospitalisation, visite de bureau, ou un test de laboratoire). Ces comparaisons devraient utiliser des mesures au cas mix qui ajustent la somptuosité des différents mélanges d’épisodes hospitaliers. 18 Les comparaisons du coût total des soins pour les populations assurées appliqueraient des mesures au cas mix qui ajustent la maladie et de la santé des facteurs qui influent sur le coût total des soins. 54

Sources de données pour l’efficacité de la recherche

Dossiers médicaux

Les données administratives et de facturation

Les questionnaires d’enquête

Utilisation de méthodes HSR pour améliorer la pratique clinique

traitement fondée sur des preuves

Pour beaucoup de maladies chroniques, la recherche clinique a évalué l’efficacité des méthodes de diagnostic et les interventions de traitement. En conséquence, des critiques fondées sur des preuves de la littérature de recherche peuvent servir de base à l’établissement de critères de qualité de soins contre pour juger la pratique actuelle. Dans une étude nationale sur la qualité des soins médicaux, il a été constaté que seulement 55 pour cent des patients ont reçu des traitements fondés sur des preuves pour les troubles communs et les soins préventifs. 61 Les chercheurs ont examiné le traitement pour une gamme de conditions de santé, en utilisant un échantillon national de dossiers médicaux résumés. Pour chaque critère de qualité, une classification a été appliquée pour déterminer si le déficit de qualité de soins a été l’un des sous-utilisation, la surutilisation ou une mauvaise utilisation. Grand problèmes ont été trouvés avec la sous-utilisation (46 pour cent) que de la surexploitation (11 pour cent). La qualité des soins varie selon l’état: cataractes séniles a marqué le plus élevé, 78 pour cent des soins recommandés reçus, et la dépendance à l’alcool a marqué le plus bas, 10 pour cent des soins recommandés reçu. Dans l’ensemble, la moitié seulement des soins recommandés a été reçu, souvent en raison de la sous-utilisation des services.

Les chercheurs ont cherché à déterminer pourquoi les taux de conformité avec les traitements fondés sur des preuves sont faibles. Fréquemment cité les obstacles à la pratique fondée sur des données probantes incluent médecin désaccord avec les éléments de preuve, la perception que les patients ne seront pas accepter un traitement, faible auto-efficacité en tant que fournisseur du traitement, et de la difficulté d’intégrer le traitement fondée sur des preuves dans la pratique existante. 62 Plus doit être appris à aider les fournisseurs de soins de santé afin de surmonter les obstacles à l’adoption de pratiques fondées sur des données probantes.

Les sources de données et méthodes décrites peuvent être appliquées dans les milieux cliniques pour évaluer la conformité à des critères de qualité fondés sur des preuves et fournir une rétroaction aux cliniciens. Si les dossiers de santé électroniques sont disponibles, les évaluations et les rappels peuvent être directement incorporés dans le dossier médical et vu par le clinicien au moment de la visite. Intermountain Health Care utilise ses dossiers de santé électroniques pour surveiller le respect des normes de qualité fondées sur des preuves et de fournir un appui à la décision pour les cliniciens en voyant les patients. Cette stratégie a contribué à des améliorations substantielles dans leur performance de qualité. 63

système de gestion des résultats

En 1991, l’Association des soins de santé gérés, une organisation patronale, a réuni un groupe d’employeurs et de leurs partenaires du plan de santé qui étaient intéressés à tester le concept OMS dans les plans de santé. 65 Pour ce faire, il faudrait un ensemble de méthodes qui pourraient être largement appliquées dans les plans de santé avec les systèmes d’information différents. La méthodologie choisie a été pour chacun des 16 plans de santé pour identifier tous les inscrits adultes avec au moins deux diagnostics d’asthme au cours des 2 années précédentes. Un échantillon stratifié a été choisi avec la moitié des inscrits ayant un asthme plus sévère (par exemple une hospitalisation ou la salle d’urgence visite au cours des 2 dernières années) et les autres inscrits ayant l’asthme moins sévère (consultations externes seulement). Chaque adulte a reçu un questionnaire demandant au sujet de leur traitement de l’asthme et de l’état de santé. enquêtes FollowUp ont été faites dans chacune des 2 années successives pour suivre les changements au fil du temps.

Conclusion

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